Dra. Isabel Ramírez

Con motivo del XII Congreso de la Sociedad Española de Contracepción (SEC), que se celebro la semana pasada en el Kursaal de San Sebastián, hablamos con la doctora Isabel Ramírez, presidenta de la Confederación Iberoamericana de Contracepción, y miembro de la SEC, sobre los grandes avances que se han conseguido en el desarrollo de los métodos anticonceptivos, sus nuevas pautas y vías de administración, y los beneficios que aportan ya que, como explica esta experta, no solo sirven para evitar los embarazos no deseados, sino que también contribuyen a reducir el riesgo de padecer enfermedades como el cáncer de endometrio, el cáncer de ovario, o la anemia. Como afirma la Dra. Ramírez, “la anticoncepción previene los abortos y los embarazos no deseados”, pero para ello, añade se necesitan dos cosas: “que la anticoncepción sea accesible para todos, y que los jóvenes estén bien informados y educados, desde la escuela, en materia sexual y reproductiva”.

El lema del XII Congreso de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) es la contracepción en tiempos de crisis, ¿cómo ha afectado la crisis a la contracepción?

Principalmente se ha dejado de financiar un grupo de anticonceptivos que eran muy solicitados y utilizados por las mujeres españolas, y supongo que eso habrá influido muchísimo para que se empiecen a dejar de utilizar, lo que afecta a la capacidad de prevenir embarazos, que será menor, porque muchas mujeres, si se lo tienen que pagar íntegramente, no todos los meses pueden comprar anticonceptivos hormonales, que en nuestro país es el segundo método más empleado después del preservativo. En agosto se dejaron de financiar muchas de las píldoras que estaban financiadas, solamente ha quedado una, y esto ha hecho que muchas mujeres hayan dejado de utilizar el anticonceptivo que habitualmente utilizaban, o al menos esa es la percepción que yo tengo en mi consulta.

Yo considero importante que se diga siempre que la anticoncepción previene los abortos y los embarazos no deseados. Los jóvenes deben ser informados y educados desde la escuela, y esto es lo que preveía nuestra actual ley de salud reproductiva, y yo pienso que una buena educación facilita el que haya un menor número de embarazos no deseados, que es lo que todos queremos. Y para eso necesitamos dos cosas: que la anticoncepción esté disponible para todos, que sea accesible, y que los jóvenes estén informados y bien educados en materia sexual y reproductiva.

Los estudios al respecto indican que los jóvenes cada vez inician antes las relaciones sexuales, ¿cuáles son los anticonceptivos más usados por este sector de la población?

Según las encuestas de uso de métodos anticonceptivos –las últimas son las que el Grupo Daphne ha publicado y están disponibles en su página web–, el método que más utilizan los jóvenes es el preservativo. Lo que ocurre es que lo hacen de forma inconsistente, y esto significa que no lo utilizan siempre y que, cuando lo hacen, no siempre lo usan bien. Todos los jóvenes no son iguales, y la anticoncepción debe ser personalizada, ya que no todo el mundo necesita lo mismo, ni tiene la misma frecuencia de relaciones, ni la misma exposición al riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual, y esto también determina cuál es el método anticonceptivo más apropiado en cada caso. Lo más indicado para los jóvenes es que sea muy seguro para prevenir el embarazo, y que si es una persona que tiene riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual también sirva para prevenir esto. El anticonceptivo ideal no existe, y muchas veces tenemos que utilizar un doble método –píldora y preservativo, o DIU y preservativo–, cuando queremos conseguir las dos cosas.

La anticoncepción debe ser personalizada, ya que no todo el mundo tiene la misma frecuencia de relaciones, ni la misma exposición al riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual

La píldora poscoital o de emergencia, conocida coloquialmente como ‘píldora del día después’, ha suscitado mucha polémica respecto a su dispensación y su uso, por ejemplo, por menores. Pero, ¿tiene riesgos para la salud o efectos secundarios? ¿En qué casos estaría específicamente contraindicada?

Hay dos tipos de píldora poscoital, y la que se dispensa libremente en la farmacia es la de levonorgestrel. La mayor parte de las mujeres van a iniciar sus relaciones entre los 16 y los 20 años –aunque esto está variando periódicamente–, y el preservativo es el método que más utilizan, seguido de la píldora anticonceptiva. También usan la píldora del día después, pero no como un anticonceptivo habitual, y en las conclusiones de la encuesta realizada por Sigma Dos que presentó la Sociedad Española de Contracepción en el Día Mundial de Anticoncepción, se veía que hay un 15-16% de mujeres que mantiene relaciones con regularidad y no utilizaba métodos anticonceptivos habitualmente, y para estas mujeres es para las que cuando han mantenido una relación de riesgo y pueden quedarse embarazadas, estaría indicado el uso de la píldora del día después. O bien en aquellos casos en los que su método anticonceptivo habitual les haya fallado.

La píldora del día después que se dispensa libremente en la farmacia es de levonorgestrel y no tiene ninguna contraindicación, absolutamente ninguna. Solamente lleva progesterona, y se puede utilizar cuando falla un método habitual, y varias veces en el ciclo sin que haya ningún problema. Esto en el caso de la píldora de levonorgestrel, luego hay otra, que es de acetato de ulipristal que sí requiere una receta médica en nuestro país, y sería el facultativo el que tendría que prescribirla, aunque generalmente tampoco presenta ninguna contraindicación.

En el caso de la píldora de levonorgestrel ni siquiera el tromboembolismo venoso sería una contraindicación, porque los preparados que solamente llevan progesterona no están contraindicados si la mujer está debidamente tratada.

La píldora del día después no es abortiva, impide la ovulación, pero no impide el desarrollo del embrión ya formado. Y esto no lo digo yo, sino la Federación Internacional de Sociedades de Obstetricia y Ginecología. Es efectiva hasta horas antes de que se produzca la ovulación y, si al tomarla la ovulación ya se hubiera producido, no hace nada, por lo que se puede producir el embarazo. En el caso de que el óvulo ya haya sido fecundado cuando la mujer toma este anticonceptivo, tampoco sucede nada porque se trata de progesterona, y no afecta al embarazo.

Las mujeres siempre dicen que el aumento de peso es un problema, pero realmente –y tal y como demuestran todos los estudios que tenemos al respecto– los anticonceptivos no engordan

Todavía hay por ahí gente diciendo que esta píldora es abortiva y que es una bomba hormonal, sin embargo, es prácticamente lo mismo que le damos a una mujer cuando tiene una amenaza de aborto, ya que le damos progesterona para mantener el embarazo; a otras dosis y en otras cantidades, pero eso ayuda a entender que no es problemática. Tomada dentro de las 72 horas posteriores al coito está probado que es efectiva en más del 50% de los casos, y hasta los cinco días se puede poner un DIU o dar acetato de ulipristal, que es la otra píldora, por lo que tenemos un margen bastante más amplio para que no se produzca el embarazo.

¿Los métodos anticonceptivos quirúrgicos son siempre irreversibles?

No, hay intervenciones que permiten revertir estos métodos, pero son menos seguras que las que permiten menos esta reversibilidad. Como tenemos muchos métodos anticonceptivos reversibles, muy seguros, y de larga duración, no merece la pena someterse a una intervención quirúrgica con la idea de revertirla en el futuro. Otra cosa es que alguien se la haga porque no quiere tener más hijos y su vida cambie, pierda a su pareja, encuentre una nueva, y decida tener un hijo. En ese caso la reversión estaría más justificada, ya que no lo podía prever. Lo que se pide cuando se decide una anticoncepción quirúrgica es que al menos el paciente sepa que no quiere más hijos en ese momento.

Si por algún motivo no se puede revertir la intervención, siempre se puede recurrir a las técnicas de reproducción asistida como la fecundación in vitro, o sea que soluciones siempre hay, incluso las quirúrgicas, pero procuramos que sean con el menor riesgo.

Anticonceptivos: beneficios y efectos secundarios

¿Se han reducido o eliminado los efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales como la píldora o el anillo vaginal?

Todavía no hemos conseguido un anticonceptivo sin efectos secundarios, pero los efectos secundarios están ligados a los estrógenos, y esto supone un incremento levísimo del riesgo tromboembólico. Y el riesgo tromboembólico en una mujer joven y sana es bajísimo, por lo tanto, el incremento es también bajísimo. Lo que quiero decir con esto para que se entienda es que el doble del 0,01 es 0,02, que sigue siendo muy bajo. Hay una serie de efectos secundarios menores, que están descritos y que no suponen ningún peligro para la vida de la mujer, pero que en algunos casos son la causa de que la mujer abandone el anticonceptivo.

Por ejemplo, las mujeres siempre dicen que el aumento de peso es un problema, pero realmente –y tal y como demuestran todos los estudios que tenemos al respecto– los anticonceptivos no engordan. La mastalgia (el dolor de las mamas) durante los primeros meses por aumento de la tensión mamaria, desaparece al cabo del tiempo, lo mismo que las náuseas y los vómitos que puede producir el estrógeno, y que normalmente después también desaparecen, o se puede reducir la dosis de estrógeno para evitarlos. Los cambios en el humor también suelen preocupar mucho a las mujeres.

En una encuesta que hizo la Sociedad Española de Contracepción en 2002, cuando se preguntaba a las mujeres qué les preocupaba más a la hora de tomar anticonceptivos, ellas decían en primer lugar que no fueran peligrosos para la salud, en segundo lugar querían que tuviesen pocos efectos secundarios y que garantizasen su bienestar físico y psíquico. Y cuando se les preguntaba concretamente sobre los problemas que podían presentar, entre un 70 y un 90% de las mujeres se planteaban si les podía producir aumento de peso o alteraciones del ánimo. En cambio, el hecho de que estuvieran relacionados con el cáncer o con la trombosis, solo suponía un problema para menos de un 40% de las mujeres.

Es eso de que los anticonceptivos provocan aumento de peso, puede que sea un mito, pero está muy extendido…

Sí, es un mito. Y es que hay mitos sobre la anticoncepción hormonal que siguen ahí, como el aumento de peso, o que sale pelo, y no son ciertos. Justamente lo contrario, porque hoy tenemos muchos anticonceptivos que sirven para corregir estos problemas, ya que son antiandrogénicos y favorecen que el vello que sale donde no debe se debilite, e incluso desaparezca, que los granitos que salen en la cara se mejoren muchísimo, y que la seborrea del cuero cabelludo también se mejore.

De hecho, los anticonceptivos se utilizan como tratamiento para algunos de esos casos, ¿verdad?

Como tratamiento está el Diane 35, que tiene la indicación, no de anticonceptivo, sino de tratamiento del acné y del hirsutismo hiperandrogénico, es decir, de los problemas hiperandrogénicos, que son problemas hormonales, y el Diane 35 tiene esa indicación, y se emplea como método anticonceptivo en las mujeres con esos trastornos cuando el problema es serio. También hay otras chicas que no tiene un acné importante, sino que es leve o moderado, y que se mejoran con algunos tipos de anticonceptivos hormonales.

Los anticonceptivos hormonales no reducen la fertilidad, ya que se recupera inmediatamente la fertilidad una vez que dejan de utilizarse

Existe también la creencia de que los anticonceptivos hormonales pueden afectar a la fertilidad, ¿es eso cierto?

Sí, cuando nosotros hicimos la encuesta sobre la percepción de las mujeres españolas sobre los anticonceptivos hormonales, en el año 2011 esto le preocupaba a entre un 50 y un 60 por ciento de las mujeres, en cambio en 2012 el porcentaje había bajado y se situaba entre un 40 y un 50 por ciento, porque las mujeres poco a poco se van enterando de que los anticonceptivos hormonales no reducen la fertilidad, ya que se recupera inmediatamente la fertilidad una vez que dejan de utilizarse. El acetato de medroxiprogesterona, que es la inyección trimestral, es el único fármaco que tardaría un poco más, unos tres meses, en recuperar el nivel de fertilidad que tenía la mujer antes de su empleo. Aunque como es lógico, lo que no podemos pretender, tras dejar la píldora, es tener un nivel de fertilidad superior al que se tenía antes de tomarla.

En la anticoncepción hormonal se están comercializando pautas prolongadas, de tres meses, e incluso de un año, que facilitan, por así decirlo, un patrón de sangrado a la carta

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en los métodos anticonceptivos?

En métodos anticonceptivos tenemos muchísima investigación en todos los campos, desde los anticonceptivos de barrera, los nuevos condones, que se están proyectando con nuevos materiales –de tactilón, hipoalergénicos…–, o los diafragamas, que también tienen nuevas características y se elaboran con nuevos materiales que son también hipoalergénicos, a los nuevos procedimientos de esterilización, muy parecidos al essure. Y en la anticoncepción hormonal se ha evolucionado mucho en los últimos tiempos porque se están incorporando nuevos gestágenos. La píldora, y en general los anticonceptivos hormonales, son de dos tipos, unos que tienen estrógenos y gestágenos, y otros que solamente tienen gestágenos, y se están incorporando nuevos gestágenos, y nuevos estrógenos más naturales que los que estábamos utilizando hasta ahora.

En la anticoncepción hormonal se están comercializando pautas prolongadas, que en vez de 21 días con ocho de descanso para tener la regla, son de tres meses, e incluso de un año. En España todavía no están disponible, pero en Estados Unidos, Canadá y otros países sí lo están, y esto facilita, por así decirlo, un patrón de sangrado a la carta. Son pautas de entre tres y seis meses, o incluso un año, sin descanso ninguno. La del año completo se llama Lybrel, y la de tres meses es Seasonal.

Además están apareciendo nuevas vías de administración y se están estudiando nuevos anillos vaginales e inyecciones subcutáneas con nuevas combinaciones de estrógenos y gestágenos que todavía no están en el mercado porque se encuentran en fase de investigación. En general los sistemas de administración se están mejorando. Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona, que es lo que se utiliza hoy como píldora del día después hasta el quinto día después de haber mantenido relaciones, se está estudiando para otros usos anticonceptivos.

Y lo que no se deja de hacer es buscar nuevos beneficios en los anticonceptivos, de manera que la píldora no solamente aporte el efecto de impedir un embarazo no deseado, sino también otras ventajas.

Los anticonceptivos hormonales protegen frente al cáncer de endometrio, de ovario o colorrectal, y previenen la enfermedad inflamatoria pélvica y los quistes de ovario, mejoran la densidad mineral ósea, las anemias…

¿Y no tiene efectos adversos el hecho de eliminar el periodo?

Bueno, nuestras madres y, sobre todo, nuestras abuelas, se pasaban embarazadas mucho tiempo porque tenían un hijo detrás de otro, por lo que no tenían la regla durante largos periodos y no pasaba nada. Quiero decir que no pasa nada porque no se tenga la regla, y si hay algún síntoma y en algún momento se quiere interrumpir el tratamiento, este tipo de preparados lo permite. Lo que se hace es dejar al ovario totalmente en reposo, y el endometrio, que es la capa que cubre por dentro el útero, no crece como ocurre todos los meses en condiciones normales para prevenir que si se produce un embarazo el óvulo fecundado tenga un sitio donde anidar, y cuando no hay embarazo se produce esa descamación del endometrio que sería la regla; en este caso, el endometrio no crece, y no es necesaria la regla.

A las mujeres que padecen endometriosis o miomas uterinos, además, les mejora no tener la regla, ¿no?

Por supuesto. Esa es una de las finalidades principales de las investigaciones, buscar nuevos efectos beneficiosos asociados a los anticonceptivos, y en el caso de la endometriosis sería estupendo, porque no dejaríamos crecer ese tejido endometrial que crece en otras partes fuera del útero y produce tanto dolor.

Los anticonceptivos hormonales, además de impedir el embarazo no deseado, son beneficiosos para otras muchas cosas y, por lo tanto, desde ese punto de vista son buenos, porque protegen, por ejemplo, frente al cáncer de endometrio, frente al cáncer de ovario, frente al cáncer colorrectal, y eso es muy importante. También previenen la enfermedad inflamatoria pélvica y los quistes de ovario, mejoran la densidad mineral ósea, las anemias, las alteraciones de la hemostasia…