Dr. José Luis Carrasco

Conocer nuestra personalidad y la de los otros nos puede ayudar a relacionarnos mejor y a tener una buena convivencia, afirma el prestigioso psiquiatra José Luis Carrasco, Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid y jefe de Psiquiatría del Hospital Clínico San Carlos, que recientemente ha publicado La personalidad y sus trastornos (Arpa), un libro divulgativo destinado a todos los públicos. Hablamos con este experto sobre los rasgos que conforman nuestra personalidad, sus bases genéticas y biológicas, cómo se desarrollan de forma saludable durante la infancia y qué factores pueden hacer que se distorsionen y den lugar a una patología que impide que el individuo mantenga unas relaciones normales con su entorno. El Dr. Carrasco, que lleva 30 años investigando en el campo de los trastornos de la personalidad, también nos explica los avances que se han producido en el diagnóstico y tratamiento de estos problemas psiquiátricos.

¿Por qué decidiste escribir ‘La personalidad y sus trastornos’ y cuál es el objetivo principal del libro?

Casi desde el principio de mi carrera me he dedicado al campo de los trastornos de la personalidad, que estaba muy descuidado en psiquiatría porque su sintomatología no incluye delirios, ni alucinaciones. Los trastornos de la personalidad se refieren sobre todo a conductas, a emociones muy humanas, pero exageradas, distorsionadas. No se solían considerar enfermedades, pero a partir de los años 80 esto cambió y se incluyeron en los trastornos psiquiátricos como un campo nuevo, que me ofrecía la posibilidad de ponerme a trabajar en cosas de las que se sabía poco.

Después de 30 años estudiando los trastornos de la personalidad hemos aprendido mucho sobre ellos, ha sido el campo que más se ha expandido en la psiquiatría en esos años y hay mucho conocimiento que considero que es importante que esté en manos no solamente de los especialistas, sino de la población general, y también de aquellos que son médicos o están empezando a estudiar psicología.

Y el objetivo del libro es ofrecer toda esa información que hemos ido recopilando de forma resumida y amena, porque conocer cómo es la personalidad de los otros y cómo es nuestra personalidad nos ayuda mucho a estar con los demás; es un instrumento muy bueno para convivir mejor.

En la primera parte del libro explica las características de la personalidad, como ser introvertidos o extrovertidos, más o menos sensibles, impulsivos, estables, etcétera. ¿Nacemos determinados genéticamente por estas características, o son nuestros referentes (familia, cuidadores…) y entorno los que más influyen en nuestra forma de ser?

Hay algunas características que tienen mucho componente genético o biológico. Dentro de lo que llamaríamos biológico está lo genético –que viene en los genes y se hereda– y lo que se desarrolla en los dos primeros años de vida extrauterina, que es muy biológico y es donde se forman las primeras conexiones en relación con el ambiente. Y, como son tan tempranas, son biológicas, y eso es muy difícil de cambiar. No hay psicoterapia que cambie eso. Son los primeros reflejos de confianza o desconfianza ante el otro. La primera sensación de ser arropado o no. Y eso es biológico y constituye la parte estructural que no es modificable.

A partir de ahí todo se va generando, todo se va constituyendo o desarrollando en el roce con el entorno; es decir, sobre la base que tenemos a los dos años aparecen las miradas de los padres, las risas de las abuelas, el trato de los compañeros de colegio, todos los afectos, el desarrollo de la autoestima, de la autoimagen, la identificación con los objetos de deseo, la sexualidad… Y todo eso no viene determinado, sino que procede del roce, del encuentro, de los cimientos que se establecen con el ambiente.

Lo importante es que ninguno de esos cimientos o rasgos es malo. En principio los rasgos no son ni buenos ni malos, y todos tenemos todos los rasgos en mayor o menor medida: el rasgo de la impulsividad, el de la búsqueda de sensaciones o la evitación del peligro, el rasgo de la sensibilidad emocional a lo negativo…, lo que ocurre es que lo tenemos en alta intensidad, o en baja intensidad. Y tiene que haber personas que sean muy sensibles, y otras que sean menos sensibles, para poder afrontar todas las situaciones que se nos presentan en la sociedad.

El problema viene cuando uno tiene el rasgo demasiado acentuado y le cuesta más adaptarse, o cuando uno tiene rasgos acentuados que son contrarios entre sí; por ejemplo, si uno tiene acentuado el rasgo del miedo al peligro y también tiene acentuado el rasgo de la búsqueda de sensaciones, va a tener más problemas porque tenderá a buscar la novedad, pero va a sufrir mucho con ello.

Los rasgos son los cimientos y hay que dejar que se desarrollen y se vayan equilibrando. El problema viene cuando estos rasgos se encuentran con el entorno y con otras personalidades que quieren actuar sobre las personalidades que se están desarrollando de acuerdo con sus propias expectativas; es decir, que esperan que el individuo se comporte de una manera que no se corresponde con sus rasgos biológicos.

Por ejemplo, si el individuo tiende a ser impulsivo y poco metódico, y la cultura, los padres, la sociedad, la familia, quieren que sea tranquilo, estudioso, y que sea notario, puede producirse un mal desarrollo que conduzca a un trastorno de la personalidad, porque se puede estar inhibiendo continuamente el desarrollo creativo de rasgos que no tienen por qué tender hacia un chico estudioso que prepara oposiciones.

¿Las relaciones con los otros pueden contribuir entonces a que un individuo desarrolle un trastorno de la personalidad?

Es muy importante saber que la personalidad en sí no es mala; lo malo es cuando la personalidad degenera y entra en trastorno porque se ha desequilibrado. Uno puede ser una buena persona siendo impulsivo, o siendo tranquilo y metódico, siendo extrovertido, o introvertido. Tenemos que eliminar todo prejuicio y criterio inicial como “los buenos son los extrovertidos, tenemos que hacer que nuestros hijos sean extrovertidos”. Eso es una barbaridad científica, porque el introvertido nunca podrá ser extrovertido, por lo que estará siempre en una vivencia de baja autoestima, de estar decepcionando a la gente…, mientras que si a una persona introvertida se la deja que crezca puede ser un magnífico conversador, tener muy buenos amigos, etcétera.

Conocer cómo es la personalidad de los otros y cómo es nuestra personalidad nos ayuda mucho a estar con los demás; es un instrumento muy bueno para convivir mejor

La personalidad, por tanto, es sana y hay que dejarla que crezca. Eso no significa que no le pongamos límites, pero no se debe intentar que uno sea como yo quiero que sea, sino de acuerdo con sus rasgos, y únicamente poner una serie de límites para que no descarrile, que es lo que debemos hacer los padres, pero la personalidad del niño crece sola viviendo, aprendiendo de los padres, y sabiendo que hay cosas que no puede hacer, o que si las hace puede molestar a alguien, pero eso es diferente a pensar “yo soy azul, y tendría que ser amarillo”.

Cuando se producen esas desarmonías entre el crecimiento de los rasgos y la intervención del entorno por problemas importantes de apego primario, de apego con los progenitores, de malos tratos, de expectativas irrealistas…, la personalidad se puede desequilibrar y aparece el trastorno de la personalidad, en el que elementos como la identidad, la confianza, la capacidad para convivir y compartir están desintegrados, y generalmente el paciente tiene una necesidad exagerada de estar con el otro, o de huir del otro, o de tratarlo mal, abusar…

En el capítulo sobre la impulsividad dices que encontraste un marcador de impulsividad en las plaquetas de la sangre que comparten, por ejemplo, los ludópatas y los toreros. También he leído que las personas con tendencia a las adicciones presentan diferencias en el sistema de recompensa del cerebro. ¿Es imposible entonces cambiar rasgos de nuestra personalidad que consideremos que no nos benefician?

No podríamos cambiarlos, no. La mayor parte de los rasgos de personalidad de los que hablo en la primera parte del libro no son modificables, aunque se pueden mitigar. Todo lo podemos mitigar un poco, utilizarlo con inteligencia…, pero cambiar no. Cuando uno es un buscador de sensaciones y novedades, lo es. Y tiene que saberlo, porque tiene que saber que allí donde otros se pueden tomar unas cervezas, esta persona puede tener tendencia a tomarse más. Debe tener mucho cuidado cuando está en situaciones donde se le pueden ofrecer sustancias peligrosas porque tiene tendencia a probarlo todo.

Por ello es fundamental que sea consciente del peligro que supone su rasgo, y las personas que le rodean también. Es como el que tiene una alergia y evita exponerse a los alérgenos. Es algo parecido: conocer el rasgo, no para cambiarlo porque no se puede cambiar, pero sí para protegerse de los peligros que conlleva ese rasgo.

El rasgo de búsqueda de novedades no es bueno ni malo; es agradable y muy divertido para buscar planes, para ser aventurero, pero tiene el peligro si la aventura que se le pone delante conlleva riesgos o es una droga. Con otros rasgos también ocurre; por ejemplo, cuando una persona es muy extrovertida y habla mucho, con el tiempo va aprendiendo que en determinadas situaciones hay que mantener las formas y controlarse. Pero cuando uno tiene un trastorno no puede hacerlo, y ese es el problema.

Cómo se diagnostican los trastornos de la personalidad

Algunos trastornos de la personalidad comparten características. ¿Qué estrategias se siguen en la práctica clínica para hacer un diagnóstico correcto?

Así fue como empezamos, clasificando los trastornos de la personalidad en diferentes tipos, pero con el paso del tiempo una de las cosas que hemos aprendido es que los trastornos de la personalidad están muy mezclados, y hemos ido llegando a la conclusión de que hay un factor general enfermo, patológico, para todos los trastornos de la personalidad; que lo tienen todos.

Con lo cual, si una persona tiene un trastorno de la personalidad eso significa que tiene alteraciones muy importantes de la identidad, de la vivencia de sí mismo, que tiene muchísimos problemas para la relación interpersonal, y que no puede vivir solo sin muleta; necesita tener a alguien que cuide de él o ella, o que le aguante.

Eso sería válido para todos los trastornos de la personalidad, y luego en cada trastorno se juntan una serie de componentes diferentes que lo van definiendo, y los hay más de tipo borderline o límite –que son más emocionales, impulsivos, inestables…–; los hay más narcisistas –que tienen más componentes de desconsideración, de egolatría…–; los hay más evitativos –que tienen mucho componente de miedo al ridículo, de estar encerrados en casa…

En fin, hay muchas formas de tener un trastorno de la personalidad, pero el trastorno de la personalidad implica que uno ya no puede funcionar con su personalidad en el mundo y necesita una ayuda, o necesita estar protegido o cubierto por alguien, no es autónomo. El diagnóstico se hace por la clínica. Hay que ver mucho, detenidamente y desde una posición muy abierta al paciente, y también hay que ver a los familiares. Hay que entender el entorno.

La mayor parte de los rasgos de personalidad de los que hablo en la primera parte del libro no son modificables, aunque se pueden mitigar un poco, utilizarlos con inteligencia…

A veces se habla por ahí de que hay test que diagnostican los trastornos de la personalidad, pero eso no es cierto. No se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad con un test. El test sirve para ayudarnos a los clínicos cuando tenemos la sospecha de un trastorno de la personalidad y queremos saber algo más de los adjetivos que pueden ajustar un poco más el diagnóstico, darnos algunas claves internas que todavía no vemos; los test nos pueden ayudar, pero, de por sí, no diagnostica un trastorno de la personalidad.

Es necesario ver a través de la historia clínica que el paciente tiene un grave problema funcional, que no puede estar con nadie, o tiene que estar escondido debajo de las faldas de sus padres y no puede ni ir a trabajar (si tiene un trastorno evitativo), o que es una persona que destruye a todos aquellos que están con ella y con la que no se puede convivir. Y todo eso hay que verlo.

Hay personas que son más tímidas, menos sociables, un poquito más narcisistas, un poquito más impulsivas, y a lo mejor no llega a ser un trastorno; hay de todo en el mundo, y unos pueden correr en moto Gp y otros ser contables, pero eso no significa trastorno. Trastorno es cuando la persona no puede vivir con su personalidad y los demás no pueden vivir con esa persona.

¿Es habitual confundir un trastorno de la personalidad con un trastorno psiquiátrico?

Sí, pasa con mucha frecuencia. Es un área del diagnóstico donde hay mucho solapamiento; a veces son entes patológicos familiares. Hay muchos trastornos límite de la personalidad (TLP) que tocan con elementos de bipolaridad. Y la bipolaridad potencia la inestabilidad del trastorno límite, y la inestabilidad de la identidad del trastorno límite también puede potenciar la bipolaridad. Y hay trastornos explosivos intermitentes que tienen algunos elementos de la ira y de la reactividad del trastorno límite, pero no tienen otros, no tienen trastorno de la identidad.

Y en los trastornos bipolares hay algunos que tienen mucha patología de personalidad y de identidad. Los americanos, por ejemplo, son mucho más de poner etiquetas, también por los seguros médicos que pagan por diagnóstico, y pueden determinar un TLP, un trastorno bipolar y un trastorno explosivo intermitente, y dar un medicamento para cada uno, pero sería la misma cosa y tendríamos que determinar qué pesa más: si la rabia explosiva, la inestabilidad afectiva o ciclotímica global, o la inestabilidad por reactividad, o las alteraciones de la identidad, de la autoestima.

Todo individuo con un trastorno de la personalidad se caracterizaría porque necesita a alguna persona que se haga cargo de él

Y depende de quién diagnostique puede poner una etiqueta u otra, y por eso no es bueno hacer diagnósticos rápidos en esos casos, porque según vas avanzando en el conocimiento del paciente te vas dando cuenta de que muchos de ellos tienen una especie de trastorno global de inestabilidad emocional con ira, con problemas de inseguridad personal, imagen y autoestima; en unos predomina una cosa y en otros otra, y en el tratamiento no los tratas a todos igual, sino que te enfocas más o incides más en aquellas partes que son más patológicas.

Hay medicaciones que valen para todos, pero hay que saber mucha fisiopatología, porque dentro de ese espectro que comento hay pacientes que mejoran con medicación antidepresiva, pero a otros les sienta mal y, sin embargo, les sienta mejor una medicación estabilizadora del ánimo. Esto quiere decir que están en el espectro de lo depresivo, lo bipolar, donde hay alteraciones afectivas, pero que es un terreno muy interesante porque los medicamentos son parecidos, pero no siempre son los mismos.

Narcisistas y psicópatas: cómo reconocerlos

Me ha llamado la atención el comentario que haces en el capítulo sobre la personalidad narcisista. ¿Por qué es tan habitual pensar que cuando alguien no nos trata bien es porque es un narcisista?

Bueno, es que hay cosas que se ponen de moda, y está es una de ellas; alguien escribe sobre el narcisismo y es muy fácil sentirse identificado en algunos puntos cuando alguien te ha hecho daño, o tú sientes que te ha tratado mal o sin consideración. Y ahora vienen a consulta personas que dicen que su cónyuge es un narcisista y no saben qué hacer.

Las personas no somos todas buenas o enfermas, y no todo el que nos trata mal o está con nosotros un tiempo y luego nos deja, o se aprovecha de nosotros, tiene un trastorno narcisista de la personalidad. El rasgo de narcisismo es algo que todos llevamos e incluye el egoísmo, el aprovecharse un poco del otro…, forma parte de la condición humana. Las personas más egoístas tienden a ser más narcisistas.

Desde lo maquiavélico, el psicópata puede entender las necesidades que tienen los otros de halago, su falta de autoestima, y de esa forma cautivan a las personas y luego las utilizan

El narcisista está preocupado por su imagen, por quedar bien, porque no le vean débil, no le engañen ni le tengan lástima… Y esta sería la parte narcisista del que está contigo bien y luego te deja con desconsideración. Pero una persona puede estar mal contigo porque es irritable, porque tiene un puntito bipolar y se cabrea con todo y acaba dando voces y es un intransigente, pero no es un narcisista. Y otras personas te tratan mal porque son muy inseguras y pesadas e intransigentes, y al final son tan neuróticas que acaban tratando mal y pareciendo muy narcisistas, y no lo son.

Por eso en el libro insisto en lo que es el narcisismo, que tiene que ver mucho con la imagen propia, con la grandiosidad, con la necesidad de que el otro le admire. No es fácil hacer el diagnóstico. Yo intento explicarlo de una manera amena y fácil para al menos dar las claves de lo que caracteriza a las personas que son narcisistas y solo necesitan admiración y realmente no quieren a su pareja, y diferenciarlas de otras personas que son egocéntricas y necesitan mucho cariño, y tiran mucho del otro, y lo dejan, y se enfadan, y parecen muy intolerantes, y que pueden tener rasgos límite o ser muy neuróticas, pero no son narcisistas.

En el caso de los psicópatas, un experto en el tema me dijo que es muy difícil distinguirlos y además ellos no van a consulta, sino sus ‘víctimas’. ¿Qué define exactamente a una personalidad psicopática?

El psicópata es una persona que trata mal, aunque no todo el que trata mal es un psicópata. Además de tratar mal, el psicópata no sufre por ello ni tiene remordimientos. Y esa dominancia a veces resulta atractiva para la persona maltratada y por eso puede tardar tiempo en darse cuenta.

Desde la exploración profesional uno analiza sus respuestas, su empatía…, y ahí vas encontrando signos de falta de empatía, de grandiosidad, de falta de valores morales. Pero el psicópata no viene nunca a la consulta, no tiene ninguna conciencia de enfermedad; no tiene ningún inconveniente en robar, ni en eliminar a alguien que se le ha puesto en el camino, su único problema es que le pillen.

El psicópata es frío y no tiene sentimientos. Puede parecer que los tiene en el momento de la seducción y suele ser muy cautivador. Es como una performance, una interpretación, porque desde lo maquiavélico puede entender las necesidades que tienen los otros de halago, su falta de autoestima, y de esa forma cautivan a las personas y luego las utilizan.

Debajo de todo trastorno de la personalidad hay una forma de depresión; un estar mal, desesperanzado, de impotencia…, y es por donde se puede conectar con el afectado, por el sufrimiento

Hay algo en lo que coinciden todos los trastornos de la personalidad: en la necesidad de otro: desde el evitativo, que está metido en casa y no se atreve a salir, al narcisista que necesita que le estén mirando y reforzando, o al psicópata que está explotando gente. Todo individuo con un trastorno de la personalidad se caracterizaría porque necesita a alguna persona que se haga cargo de él. El maltratado se hace cargo de su maltratador psicópata, y hay una codependencia, y la madre o el padre del evitativo se hacen cargo de él o de ella y al final viven la misma vida.

El psicópata necesita tener a otras personas a las que está machacando, y cuando acaba con una va a por otra, pero no tiene tratamiento médico. Como su trastorno es que necesita personas para engullirlas psicológicamente hay que proteger a esas personas del psicópata, pero con ellos no sabemos qué hacer.

El narcisista también es muy difícil de tratar, aunque hay narcisistas que tienen un componente afectivo a lo borderline, a lo histriónico, y en ese caso ya se empieza a poder tratar. Cuando se vislumbra una cierta necesidad de estima y de cuidado es cuando los clínicos podemos aprovechar esa vía y enganchar con la parte frágil de donde viene todo el mal desarrollo de la personalidad.

¿Qué consejos les darías a las personas que sospechan que ellas mismas o un ser querido podrían estar lidiando con un trastorno de la personalidad? ¿Qué signos de alerta indican que es necesario consultar con un especialista? ¿Puede ser consciente de ello el afectado, o son las personas que conviven con él o ella las que se dan cuenta de que tiene un problema patológico?

Son los allegados los que se dan cuenta, porque el síntoma del trastorno de la personalidad es como el mal aliento, el último que se da cuenta es el que lo tiene. Digamos que el paciente no está bien; tiene un humor que es una mezcla de tristeza, desesperanza y rabia, pero no lo entiende como una enfermedad, sino como “qué mal está todo”. Está enfadado con sus padres, con el mundo, con lo que sea, pero no tiene conciencia de que sea un problema médico.

Todos compartimos rasgos con los afectados por trastornos de la personalidad porque todos tenemos agitaciones, ira, egocentrismo, ganas de morirnos de vez en cuando o de estrangular a alguien, miedo a estar en público…

Quien sí que se da cuenta de que le pasa algo y esto no es normal son los otros, y generalmente son los que lo empujan a la búsqueda del tratamiento. El problema es que la persona está más agresiva, más irritable, más gruñona, más desobediente, más rebelde, su conducta crea hostilidad en la familia y es muy difícil hacerle comprender que necesita ir al médico.

Hay que entrar por la vía del sufrimiento, de la depresión. Debajo de todo trastorno de la personalidad hay una forma de depresión; un estar mal, desesperanzado…, suele haber un núcleo depresivo, de impotencia, y es por donde se puede conectar con el afectado, por el sufrimiento: “tú no lo estás pasando bien y vamos a ver cómo podemos ayudar”. Pero, sí, son los otros, los que se alertan primero.

Es difícil, y hasta que no aparecen las autolesiones o los intentos de suicidio, no se pone de manifiesto la urgencia de solicitar ayuda. Los cortes, por ejemplo, son una forma en la que el paciente indica que está mal sin decirlo. Es una llamada de atención, porque al paciente le cuesta mucho mostrar su fragilidad y el día que se cortan demuestran su dolor, aunque no lo hayan expresado previamente, porque para cortarse los brazos ya hay que estar mal.

En tu opinión, ¿cómo han evolucionado la percepción y los tratamientos de los trastornos de personalidad en los últimos años?

Han mejorado mucho. Antes ni se los consideraba y no tenían tratamiento, pero hoy tenemos unos protocolos farmacológicos para las crisis. Cuando en algunos trastornos de la personalidad hay crisis de agitación, o de rabia, o intentos de suicidio, disponemos de unos protocolos farmacológicos con estabilizadores del ánimo, con fármacos sedantes.

También hay algunos protocolos de tratamientos antidepresivos en los pacientes que tienen un mayor componente depresivo. Y luego hay psicoterapia y se han ido desarrollando una serie de terapias más complejas que para los terapeutas implican un entrenamiento y una capacidad para la aproximación al paciente, y están funcionando. Ha mejorado mucho tanto el diagnóstico, como el tratamiento y, por lo tanto, también las expectativas para los pacientes.

El tratamiento de los trastornos de la personalidad ha mejorado mucho, tenemos protocolos farmacológicos para las crisis y para los pacientes con un mayor componente depresivo, y también psicoterapia

Además, hay investigación y cada vez vamos sabiendo más de las causas tanto familiares, como sociales, como biológicas y cerebrales de los trastornos de la personalidad. Es importante destacar que no se puede ver nunca al paciente sin conocer su entorno porque, aunque sea mayor de edad, un paciente con trastorno de la personalidad tiene a otra persona al lado de la que depende seguro. Y si no ves al otro la consulta no vale para nada porque lo que te cuenta el paciente es la mitad de lo que ocurre.

El tratamiento y el manejo de estos pacientes requiere experiencia y con los años vas aprendiendo mucho. Desde hace 30 años hasta ahora a mí me siguen enseñando mucho los pacientes. En otras patologías hay delirios, alucinaciones, fases maníacas, que es algo que los individuos sanos no suelen experimentar, sin embargo, todos compartimos rasgos con los afectados por trastornos de la personalidad porque todos tenemos agitaciones, ira, egocentrismo, ganas de morirnos de vez en cuando o de estrangular a alguien, miedo a estar en público… Es una patología muy humana; está distorsionada, pero forma parte de la emocionalidad humana.