José Carlos Bouso

Trastorno por estrés postraumático (TEPT), depresión resistente al tratamiento o ansiedad generalizada son algunos de los problemas de salud mental que se podrían tratar con medicamentos psicodélicos, como MDMA (éxtasis), psilocibina, LSD, o ketamina, cuya eficacia y seguridad en el manejo de estas enfermedades se está comprobando en ensayos clínicos que, en algunos casos, ya han llegado a la fase 3, como señala José Carlos Bouso, psicólogo y doctor en Farmacología Clínica, director científico de la Fundación ICEERS y autor de Medicina psiquedélica (Editorial Kairós), un libro destinado tanto al público general, como a los especialistas en salud mental, en el que analiza la evidencia científica que respalda el uso médico de este tipo de sustancias y los límites en su aplicación. Bouso, que cuenta con 30 años de experiencia en la investigación con psiquedélicos, nos explica en qué consiste esta alternativa terapéutica y cuáles serán sus principales aplicaciones en un futuro cercano.

Tu nuevo libro se llama ‘Medicina psiquedélica’. ¿Qué son los psiquedélicos, cómo actúan y en qué casos o pacientes están indicados? ¿Cómo se identifica a los pacientes que se van a beneficiar de su uso?

Los José Carlos Bouso son sustancias que han estado estigmatizadas durante mucho tiempo, aunque se han utilizado de manera ritual como medicina esencial en muchas culturas animistas: en Méjico los huicholes, los tarahumaras y los coras usan peyote –que contiene mescalina–, y también en Méjico los indios mazatecos usan hongos psilocíbicos que contienen psilocibina, mientras que en la Amazonía se utiliza la ayahuasca como medicina fundamental.

En los años 40 se descubrió el LSD y durante unos años se hizo un uso masivo de LSD, psilocibina y otros psicodélicos en psiquiatría, pero en los 60 estas sustancias saltaron al uso contracultural y se prohibió su uso. Sin embargo, en los últimos años se ha vuelto a producir un interés por estas sustancias, tanto desde una perspectiva neurocientífica, como terapéutica, y el desarrollo científico ha sido tan rápido que ya tenemos varias sustancias –como el MDMA para estrés postraumático o el LSD y la psilocibina para la depresión y la ansiedad generalizada– en fase III de ensayo clínico.

Esto quiere decir que cuando finalice esta fase, si los resultados son suficientemente eficientes, como parece que ha ocurrido en la fase II, se convertirán en medicamentos disponibles para estas indicaciones. MDMA, que es el medicamento que está más desarrollado, pasará a estar indicado para estrés postraumático, el LSD para la depresión resistente al tratamiento y para la ansiedad generalizada, y la psilocibina también para depresión resistente al tratamiento y para depresión en personas que están en fase de enfermedad terminal, lo que algunos llamamos distress existencial.

También hay otras sustancias, como la N-dimetiltriptamina o DMT, que están en fase II, y que pasarán a fase IIB o a fase III. Hay tres o cuatro que están en fase III y ocho o 10 que están en fase II, y que serán las que vendrán a formar parte de la farmacología psiquiátrica en los próximos dos o tres años como mucho.

¿Cuáles son sus principales beneficios y sus potenciales efectos adversos en comparación con los fármacos ya aprobados?

Hace más de 50 años que no se produce ni una sola innovación en psicofarmacología y en los últimos años se han ido publicando –especialmente con metaanálisis– las deficiencias de los tratamientos disponibles, sobre todo antidepresivos, y han empezado a ponerse de manifiesto sus efectos secundarios. Esto ha supuesto también que frente a esta relativa eficacia de los psicofármacos clásicos y a la aparición cada vez más notoria de estos efectos adversos, incluso las compañías farmacéuticas hayan dejado de invertir en el desarrollo de medicamentos psiquiátricos.

A consecuencia de ello se ha renovado el interés por estas sustancias y se han iniciado investigaciones y ensayos clínicos de fase 2 y 3 para estudiar su seguridad y su eficacia. Yo no creo que vengan tanto a suplir, sino a ofrecer una alternativa en muchos de los casos en los que los tratamientos habituales o clásicos no funcionan, o funcionan mal.

En los años 40 se descubrió el LSD y durante años se hizo un uso masivo de LSD, psilocibina y otros psicodélicos en psiquiatría, pero en los 60 estas sustancias saltaron al uso contracultural y se prohibió su uso

Los ensayos clínicos, por ejemplo, en el caso del MDMA para estrés postraumático, han comprobado una eficacia de hasta un 70%, que no tiene ningún otro medicamento, ya que el trastorno por estrés postraumático es una condición bastante difícil de tratar, sobre todo con farmacoterapia. La eficacia que ha mostrado el MDMA en los ensayos clínicos es incomparable tanto con la eficacia de medicamentos psiquiátricos clásicos, como en psicoterapia. Las psicoterapias son muy eficaces para el estrés postraumático, pero también tienen unos índices muy altos de abandono porque no todas las personas toleran los tratamientos.

Quiero especificar que no hablamos de medicamentos psicodélicos en el sentido de los fármacos al uso, sino más bien de psicoterapia asistida con psicodélicos. Son medicamentos que se introducen acompañados de psicoterapia y en esto probablemente se basa su fortaleza, al combinarse un mecanismo de acción farmacológico con un proceso psicoterapéutico.

¿Cómo consideras que debería ser la formación profesional necesaria de especialistas como psiquiatras, psicólogos y terapeutas para aplicar terapias con psiquedélicos de forma segura y efectiva?

Sería deseable que hubiera una formación específica para las personas que van a trabajar con estas sustancias. Comprender los mecanismos de acción y el tipo de apoyo que necesita el paciente, conocer los problemas que pueden surgir para poder abordarlos, así como entender que estas sustancias, a diferencia de los psicofármacos clásicos –que producen modificaciones en la conciencia, pero son mínimas– funcionan induciendo experiencias psicológicas muy profundas, en las que se produce una transformación que hace que los problemas se vean desde una perspectiva diferente y uno mismo se auto-perciba desde una posición diferente. Esto es lo que permite que se puedan generar cambios, pero para ello es necesario experimentar una experiencia psicológica profunda y los profesionales tienen que estar entrenados para ello.

Ya tenemos varias sustancias –como el MDMA para estrés postraumático o la psilocibina y el LSD para la depresión y la ansiedad generalizada– en fase III de ensayo clínico

Ya hay un medicamento psicodélico autorizado, que es la ketamina para el tratamiento de la depresión. Lo que ocurre es que, sorprendentemente, en vez de considerar la experiencia psicológica del tratamiento con ketamina como un efecto buscado para trabajar psicoterapéuticamente, se entiende que la ketamina está haciendo un efecto puramente sintomático, actuando a nivel neurobiológico, y que el efecto psicológico es un efecto adverso.

Esto a mí me parece un error y creo que va en dirección contraria a todo lo que se sabe de medicina psiquedélica porque precisamente la experiencia psicológica es la que hay que aprovechar. Ahora sabemos que son sustancias que producen neuroplasticidad y abrirían una ventana de oportunidad para poder intervenir psicoterapéuticamente.

Pero si no estás bajo la supervisión de una persona bien formada y que sepa cómo aprovechar esa ventana terapéutica y te pones en manos de gente que lo que quiere es ganar dinero podrían existir riesgos, ¿no?

Esto pasa en todos los ámbitos de la relación de ayuda. La gente que quiere ganar dinero y los aprovechados no son algo exclusivo de la psiquiatría, ni de la psicología. Además, cuando estas sustancias estén autorizadas no vas a poder ir a la farmacia a comprarlas como vas a comprar un paracetamol. Son sustancias de uso médico, que solo se podrán administrar en centros médicos.

Las empresas que están desarrollando estas medicinas probablemente plantearán que únicamente se las faciliten a aquellos psiquiatras que tengan una formación específica sobre cómo manejarlas. Actualmente hay varios hospitales en España donde se llevan a cabo los ensayos clínicos –que son ensayos clínicos multicéntricos a nivel europeo– y las empresas donde se están desarrollando estos medicamentos proporcionan formación a los profesionales que realizan los ensayos clínicos y los preparan para poder trabajar con estas sustancias.

Los ensayos clínicos en el caso del MDMA para estrés postraumático han comprobado una eficacia de hasta un 70%, que no tiene ningún otro medicamento

Y cuando estén autorizadas ocurrirá lo mismo. Los psiquiatras o psicólogos que quieran utilizarlas tendrán que hacer una formación, y en el contexto de esta formación las empresas les facilitarán las sustancias. Esto al menos era así al principio, luego se irá expandiendo y se irá aumentando su uso, pero es deseable que en paralelo se exijan formaciones específicas a los clínicos que las quieran utilizar.

Terapias psicodélicas: ¿cuál es su futuro a corto plazo?

¿Cuáles son las principales objeciones que plantean los sectores más conservadores (médicos, reguladores, público general) respecto a los psiquedélicos?

Precisamente el primer fin de semana de octubre se ha celebrado un congreso en Madrid en el que hemos participado los principales investigadores nacionales –y muchos de los internacionales– que trabajamos con psicodélicos. Ha venido gente del Imperial College de Londres, de la Universidad de Zúrich en Suiza –que llevan más de 10 años utilizando estas sustancias por la vía del uso compasivo y ya han tratado más de 3.000 pacientes–, de Chequia –donde hay un abrumador avance en la ciencia y la terapia con psicodélicos–…, pero está claro que, a pesar de este entusiasmo y del renovado interés en estas sustancias, siempre hay quien lo cuestiona y quien lo critica y, generalmente, aquellos que son más críticos son los que no conocen el tema en profundidad.

Los psicodélicos se introducen acompañados de psicoterapia y en esto probablemente se basa su fortaleza, al combinarse un mecanismo de acción farmacológico con un proceso psicoterapéutico

Las críticas suelen decir que son sustancias que pueden ser peligrosas para la salud mental porque producen alteraciones de conciencia importantes, pero ahí están los excelentes resultados de los ensayos clínicos de fase 2 y fase 3 en los que han participado personas seleccionadas, ya que se realizan screenings previos para evitar incluir a las personas que son más susceptibles a tener malas experiencias.

En los ensayos clínicos con estas sustancias normalmente se está tratando a las personas en las condiciones más avanzadas y casi irreversibles del proceso de su enfermedad: estrés postraumático refractario o resistente, depresión resistente…, y los resultados de seguridad muestran que no se han reportado grandes efectos secundarios adversos.

La otra crítica es que no hay suficiente evidencia, pero por eso se hacen los ensayos clínicos, para generar evidencia. Si es posible comercializar cualquier inhibidor selectivo de recaptación de la serotonina (ISRS) –que hay decenas– o antipsicóticos, se supone que es porque hay una evidencia que reconocen las agencias. En el caso de estas sustancias es lo mismo: han pasado la fase 2 y están en fase 3 y, si una vez pasada la fase 3 son autorizadas, pueden surgir críticas y es necesario que las haya, porque también nosotros criticamos la eficacia de los ISRS, e incluso los efectos adversos que se están empezando a advertir; pero ninguna medicina está libre de esto.

¿Y en qué condiciones se deben administrar los tratamientos con estas sustancias psicodélicas?

En este simposio se ha hablado mucho de la necesidad de personalizar los tratamientos, pero no solamente con psicodélicos, sino con todo. Otra cosa es que las estructuras públicas de salud estén preparadas para ello, y una dificultad asociada al empleo de estas sustancias es la forma en que se integran en los sistemas públicos de salud, porque requieren de tiempo para poder ser utilizadas.

Las experiencias pueden durar entre seis y ocho horas y se necesita atención durante ese tiempo. Se habla de terapia asistida con psicodélicos y los protocolos incluyen siempre una o dos personas acompañando al paciente, y es necesario que haya tanto una preparación previa, como un proceso posterior de integración para extrapolar a la vida cotidiana lo que ha ocurrido en la experiencia.

Los psicodélicos se introducen acompañados de psicoterapia y en esto probablemente se basa su fortaleza, al combinarse un mecanismo de acción farmacológico con un proceso psicoterapéutico

Es un proceso relativamente largo que es difícil de integrar en los sistemas públicos de salud cuando un médico o un psiquiatra solo tiene cinco o 10 minutos para poder ver a un paciente. Podría suceder un problema de falta de equidad y que solo quien tenga dinero para pagarse esos tratamientos pueda acceder a ellos. Va a ser un reto ver cómo se integran estas sustancias en los sistemas públicos de salud una vez que estén autorizadas.

Hay algunos psicodélicos de acción muy corta que están en fase 2, como son la DMT y la 5-MeO-DMT, y algunos de los psiquiatras que realizan ensayos clínicos apuestan más por estos psicodélicos de acción ultracorta. Pero yo no lo tengo tan claro; para mí la sustancia más interesante sigue siendo la MDMA y la más versátil para tratar en condiciones transdiagnósticas, y esto requiere tiempo, tanto de preparación, como de trabajo con las personas durante la experiencia y en sesiones de integración, que consisten en trasladar lo que ha ocurrido durante la experiencia a la vida cotidiana.

¿Habría algún caso en el que estas sustancias estuvieran especialmente contraindicadas por el tipo de problema que presenta el paciente o sus características personales, como la edad u otras enfermedades?

Esto, como todo fármaco, vendrá en las contraindicaciones de los prospectos y habrá unos criterios de inclusión y de exclusión claros antes de decidir a qué paciente se administra uno de estos tratamientos. En este momento la contraindicación más clara, aunque se empieza a cuestionar, es en personas en el espectro de la psicosis, con esquizofrenia o con trastorno bipolar. Pero es un poco como la pescadilla que se muerde la cola, ya que como uno de los criterios de exclusión es padecer esquizofrenia o trastorno bipolar, estas personas no entran en los ensayos clínicos, con lo cual tampoco se sabe muy bien si les ayudarían.

Los psicodélicos se introducen acompañados de psicoterapia y en esto probablemente se basa su fortaleza, al combinarse un mecanismo de acción farmacológico con un proceso psicoterapéutico

Por eso, cada vez hay más voces que piden que se abra un poco la posibilidad de que personas con esquizofrenia o con trastorno bipolar puedan empezar a participar en estos ensayos clínicos, quizá de manera más controlada y limitada, y que estas sustancias se puedan empezar a extender al tratamiento de otras condiciones que tradicionalmente se han considerado incompatibles con este tipo de terapias.

¿Crees que los medicamentos psicodélicos se incorporarán pronto al tratamiento de los problemas de salud mental?

Sí, porque, además, no solo se están produciendo grandes avances en el caso de las enfermedades mentales, sino que se está trasladando su uso a problemas de salud físicos. Se sabe, por ejemplo, que los psicodélicos tienen potencial antiinflamatorio, por lo que se pueden emplear para aliviar el dolor crónico, que es una condición poco conocida y difícil de tratar.

También se está investigando sus efectos sobre las enfermedades neurodegenerativas. De hecho, a las sustancias psicodélicas se las está empezando a llamar neuroplastógenos por su capacidad para producir neuroplasticidad y neuroregeneración y ya se han comenzado a aplicar en modelos preclínicos en enfermedades como el alzhéimer o el párkinson, por lo que en los próximos años vamos a asistir a un avance en estas aplicaciones.

En solo uno o dos años los psicodélicos van a estar disponibles para uso médico, y por eso mi objetivo al escribir este libro ha sido hacer una revisión de todo lo que sabemos sobre estas sustancias, tanto en términos de eficacia, como de seguridad, para educar un poco tanto a los pacientes, como a los clínicos, porque muy pronto a cualquiera se nos va a ofrecer la posibilidad de seguir un tratamiento con algún psicodélico y es importante tener información objetiva y fidedigna sobre estas terapias.