Delirium tremens por abstinencia alcohólica

El delirium tremens es un tipo de delirium, y para entenderlo hay que comprender en qué consiste el delirium. El DSM-IV-TR define el delirium como un síndrome neuropsiquiátrico agudo y reversible (es decir, un fallo en el cerebro), causado por una enfermedad médica general o por el consumo de alguna sustancia (este último es el caso del delirium tremens, que está asociado a la abstinencia alcohólica o a la de algunos tipos de sedantes), que se manifiesta como un conjunto de síntomas neuropsiquiátricos.

El delirium es un trastorno cognitivo conocido desde hace más de 2.000 años. Ya en esa época se consideraba que tenía dos formas de manifestarse: la hipoactiva (letargo) y la hiperactiva (frenitis), explicándose ambas manifestaciones como una enfermedad cerebral. A lo largo de los años se han empleado diferentes términos, dependiendo de la especialidad médica, para referirse a este trastorno, entre ellos, trastorno confusional agudo, encefalopatía metabólica, y psicosis de la unidad de cuidados intensivos. No será hasta los años 80 cuando Lipowsky acuñe el término ‘delirium’, que será recogido por primera vez en la tercera edición del Manual Diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (DMS-III), y sustituirá el término menos específico de 'trastorno mental orgánico' empleado hasta su anterior edición (DMS-II).

Tipos de delirium

Existen tres subtipos clínicos de delirium: subtipo hiperactivo (inquietud, hipervigilancia, habla rápida, e irritabilidad), subtipo hipoactivo (movimientos lentos, habla lenta, apatía y disminución del nivel de conciencia), y subtipo mixto (presentan las características de los dos cuadros anteriores). En lo que respecta al delirium tremens, se trataría de un tipo de delirium hiperactivo, causado por la abstinencia del alcohol en una persona químicamente dependiente (es decir, presenta un síndrome de abstinencia cuando no consume la sustancia).

En el caso del delirium tremens, por lo tanto, las causas son evidentes: el afectado presenta una historia clínica conocida de abuso de alcohol, si bien el paciente no tiene por qué haber ingerido alcohol durante el episodio agudo. En muchos casos puede presentarse asociado a la abstinencia al alcohol u otros sedantes. También el síndrome neuroléptico agudo (consumo de antipsicóticos) puede producir estos síntomas, aunque de forma poco frecuente, pero importante. Estos pacientes desarrollan el cuadro descrito anteriormente cuando consumen dosis elevadas de antipsicóticos.

Síntomas y diagnóstico del delirium tremens

El 60% de los pacientes que padecen delirium tremens lo recuerdan como una experiencia desagradable, grave y estresante. Los síntomas y criterios para el diagnóstico de este tipo de delirium son los siguientes:

• Alucinaciones e ilusiones (auditivas y visuales). El afectado ve u oye cosas que no existen. El tipo de alucinaciones que presenta el paciente en este tipo de trastorno mental suelen ser muy angustiantes, contribuyendo a desencadenar su cuadro de agitación. Una forma común de estas alucinaciones es la 'alucinación liliputiense', en la que el paciente siente que los objetos tiene un tamaño real menor de lo que en realidad tienen, o bien que es invadido o atacado por ellos (por ejemplo, perros en miniatura que le muerden en manadas).
• Ideas delirantes. El paciente piensa cosas que no se corresponden con la realidad (por ejemplo, que noticias transmitidas por la radio o la televisión se refieren a él).
• Alteración de la conciencia (por ejemplo, disminuye la capacidad de atención), y cambios en las funciones cognitivas (deficiencias de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, o la manifestación de una alteración perceptiva que no sea debida a padecer una demencia previa o en desarrollo).
• Temblor.
• Agitación.
• Hiperactividad.
• Ansiedad y terror.
• Las alteraciones se producen en breves períodos de tiempo (generalmente horas o días), y tienden a oscilar durante la jornada.

Complicaciones del delirium tremens

Si el síndrome no se detecta, el delirium tremens puede ser mortal, ya que requiere el ingreso hospitalario. Entre sus principales complicaciones se incluyen las lesiones accidentales (por ejemplo caídas), o hacia sí mismo u otros, causadas por el estado confusional, los delirios, o las alucinaciones.

Así mismo, pueden aparecer en casos graves síntomas y signos de insuficiencia cardiovascular, además de convulsiones, con un nivel de mortalidad importante. Es por ello que el tratamiento del delirium tremens debe llevarse a cabo de forma inmediata y efectiva.

Tratamiento del delirium tremens y pronóstico

En líneas generales el cuidado de los pacientes con cualquier tipo de delirium es responsabilidad de los médicos, tanto en su valoración inicial como en su tratamiento. Posteriormente, y dependiendo del cuadro clínico, el médico podrá solicitar evaluaciones psicológicas complementarias, o algún tipo de intervención psicológica, siendo esto último poco frecuente en el tratamiento agudo del delirium tremens. El papel del psiquiatra será el de diagnosticar y aconsejar sobre el tratamiento y organización del cuidado de enfermería posterior durante el ingreso.

El tratamiento del delirium tremens debe hacerse de manera inmediata, estableciendo un régimen de intervención continuado y flexible durante un periodo de varios días. Para ello, el paciente debe permanecer ingresado con el fin de tener una revisión médica y de enfermería regular.

Si bien existen pocos estudios sobre la efectividad de los medicamentos aplicados para el delirium en general, para el delirium tremens sí que existe un tratamiento más estandarizado por su efectividad. Este tratamiento sigue los principios generales de sustitución multivitamínica o psicotrópica. Al mismo tiempo, combina el control y manejo de los problemas físicos que puede presentar el paciente (insuficiencia cardiovascular, infecciones o hipotermia).

Por lo general, las benzodiacepinas (ansiolíticos) son el tratamiento de elección empleado para el delirium tremens , con una dosis normal adecuada al paciente, que le ayude a controlar los síntomas de la abstinencia. Progresivamente se irá reduciendo la dosis de los fármacos a lo largo de varios días. Uno de los fármacos alternativos más ampliamente usados es el clometiazol, si bien su uso se debe restringir al tratamiento de pacientes con riesgo de dependencia y abuso.

En lo que respecta a los familiares del enfermo, estos viven el delirium de forma desconcertante, por lo que necesitan una explicación clara del trastorno para poder calmar su propia ansiedad, y para que puedan colaborar tranquilizando y reorientando al paciente. Esta aclaración la puede ofrecer el médico, el personal de enfermería, o el psicólogo.

Pronóstico del delirium tremens

Gracias a la importante fundamentación teórica y a la investigación que ha recibido éste y el resto de los tipos de delirium, en los últimos años se han producido importantes progresos en su tratamiento, mejorando su pronóstico.

Si el tratamiento se lleva a cabo de manera adecuada, los síntomas remiten de manera progresiva en pocos días. No obstante, algunos de los síntomas propios de la abstinencia de alcohol (cambios en el estado de ánimo, cansancio o insomnio) pueden durar años, por lo que es habitual derivar al paciente a un tratamiento psicológico y psiquiátrico posterior.